Prima visita generale

RIEPILOGO ORIZZONTALE DI UN PAZIENTE ADULTO SEMPLICE O QUASI

Capacità di analisi + Capacità di sintesi

La prima visita di un paziente adulto, eseguita a bocca pulita, richiede un professionista che abbia una capacità di analisi sfaccettata e programmata, unita ad una capacità di sintesi rapida.

1) CAPACITA’ DI ANALISI SFACCETTATA E PROGRAMMATA

Sarà molto difficile eseguire una buona prima visita in grado di soddisfare voi, per primi e poi il vostro paziente; se non vi sarete auto-programmati nel metodo di analisi in modo da riuscire a dare anche una caratura ai problemi che via via andrete esaminando.

La madre di questo tipo di indagine sta nella scheda verde che costituisce il cardine del check up. La scheda verde , la cui esecuzione imparerete più avanti, vi porterà per mano a scoprire i problemi di una bocca e a darvene il relativo peso .

Rispetto questo sistema da quasi 30 anni .Ho eseguito centinaia di check up ; è così che ho aperto uno spiraglio anche sulla filosofia che sta a monte e sulla morale che sta a valle dei nostri denti . Vedremo poi .

Ma come è possibile fare un’analisi sfaccettata esauriente sviscerando i problemi che riscontrate ? Ci riuscirete soltanto se non farete confusione volendo , cioè, in una sola passata analitica della bocca,vedere tutto . Dovete fare come gli attori : assumere le vesti di parodontologo, di conservatore, di protesista ,di ortodontista ,di occlusionista, di endodontista e di esteta in successione; ogni ruolo distinto dall’altro . Nella stessa unica seduta di prima visita.
Per fare questo dovete essere preparati e il vostro maestro è il check up con la sua brava scheda verde che per ogni branca odontoiatrica obbliga a risposte adeguate .

Fate molti check up e imparerete presto ad eseguire la prima visita generale .

 

2) CAPACITA’ DI SINTESI RAPIDA

E’ la seconda qualità che viene richiesta ad un buon dentista generale . Sulla base di quanto rilevato in ogni settore ( parodonto , protesi , conservativa , etc.) egli è ora in grado di dare un ordine di importanza e di priorità ai problemi.
E’ ovvio che sono necessarie delle indagini radiografiche di supporto che potranno essere limitate nei casi semplici, mentre saranno espanse al massimo con lo status completo e con l’OPT per i casi complessi che normalmente richiedono il check up che avverrà dopo la prima visita .


Una prima visita di questo tipo , che vedremo poi nei dettagli , a quale inconveniente professionale mio ha posto rimedio ?
Nel mio passato remoto , dopo il trattamento dell’urgenza , programmavo già il lavoro di quel poco o tanto che vedevo,senza discernere e dare il peso giusto ad ogni singolo problema anche il meno evidente . Qualche carie , qualche provvisorio seguito dalla protesi definitiva e. .il gioco finiva lì . Succede però a volte che il paziente dopo qualche mese ritorni per un nuovo episodio acuto da un’altra parte : poniamo un ascesso di origine parodontale per una tasca di 10 mm

unito alla scementazione di un vecchio ponte .
Ero personalmente desolato perché non sapevo se la cosa fosse insorta a distanza di tempo dal mio trattamento o se era già presente all’epoca ; in altre parole questa tasca di 8 / 10 mm con questo quadro radiografico pesante c’era già quando trattavo il paziente per altri motivi in altre zone della bocca?. Non avevo dati clinici o radiografici che potessero togliermi dal disagio.

Oggi non succede più perché la prima visita generale e le radiografie di supporto illuminano a giorno la situazione generale del paziente .





Ed ora vediamo lo schema della prima visita come deve essere registrato sulla diaria clinica.

a) La motivazione addotta dal paziente per richiedere la visita attuale generale è delle più varie
es. un controllo generale, un fastidio localizzato, una mobilità dubbia .
La necessità di un controllo generale viene invece sollecitata dal professionista a seguito di un trattamento d’urgenza che ha cercato sì di risolvere l’emergenza, ma senza alcun analisi del contesto globale .

b) Anamnesi patologica generale remota e prossima : che risponde all’esigenza di conoscere di quali malattie di una certa importanza il paziente è affetto , e di quale patologia è riconosciuto sofferente .
Quanti e quali farmaci assume quotidianamente, se è allergico a qualche medicamento.

c) Anamnesi patologica specifica (dei denti) remota e prossima: trattamenti ortodontici, estrazioni di permanenti, carie e protesi del passato remoto fino ad arrivare agli episodi degli ultimi anni.

N.B. Odio quei prestampati da sala di attesa sui quali ogni paziente si impappina. Tolgono il piacere di una chiacchierata informale che,a volte, oltre che piacevole è istruttiva.

 

PRIMA VISITA

RIEPILOGO ORIZZONTALE

Lo stato attuale è la formula dentaria con le varie applicazioni presenti dalle otturazioni alle protesi


es. 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7

L’elencazione dei problemi; cerchiamo di capirci.
In prima visita voi dovete , come gli attori ,assumere le vesti di parodontologo,protesista,
esteta,conservatore,endodontista,occlusionista e radiologo per passare al setaccio il vostro
paziente , per vedere cosa resta in fondo al filtro.
Così dovete esaminare il paziente a seconda dei problemi e scrivere di seguito nella vostra
scheda :

I problemi analizzati sono sempre gli stessi






PROBLEMA DI IGIENE ORALE E PARODONTALE

Dopo i convenevoli , dopo aver riassunto e dettato in scheda i trascorsi di patologia generale

remoti e recenti del paziente , avendoli ascoltati con l’attenzione e con la curiosità del professionista che vuole capire, dopo aver riassunto anche quelli dentari ( dolori, ascessi, estrazioni, protesi e traversie varie ) siete ora pronti a sfaccettare il vostro paziente vedendolo con occhi da specialista delle varie branche una alla volta .

Il primo a scendere in campo è il parodontologo che c’è in voi , quello ,per intenderci che sobbalza alla vista della patina e del tartaro e dell’architettura gengivale piatta o invertita , della gengivite marginale con i corollari di sensibilità al sondaggio e sanguinamento , di recessioni , di tasche e di biforcazioni . E’ vero . La positività di tutti questi esami è segno di una compromissione ,più o meno grave , dell’apparato di sostegno di una bocca .

Sono tutti argomenti importanti che però non sempre definiscono la gravità del problema :
ci sono della patina e del tartaro sui molari superiori e inferiori , e allora ? Li elimineremo !
ci sono delle recessioni di 4-5 mm sui denti frontali superiori , e allora ? Ce le dobbiamo tenere !
ci sono tasche medie di 3-5 mm nei settori laterali superiori , e allora ? Vedremo come trattarle !
ci sono pure alcune biforcazioni passanti , e allora ?
E allora tutte queste patologie che si trovano ora qui , ora là sono significative ? Si , ma non mi danno il metro per valutare immediatamente la gravità dei problemi di quella bocca che sto esaminando.
Ma il metro c’è .
C’è eccome !

E’ LA MOBILITA’ : il grado di mobilità che ciascun dente manifesta .

Non dovete sobbalzare solo per le indecenze (tartaro,patina,qualche tasca etc.) , dovete sobbalzare sempre per la mobilità di uno o più denti.
A parità di indecenze la mobilità può essere estremamente diversa .
La diversità è legata ad un fattore anatomico ( grandezza e lunghezza della radice – qualità ossea ),
e al ruolo specifico che quel dente svolge nell’ambito dell’arcata , tenendo conto di eventuali fardelli aggiuntivi che si è trovato addosso nel corso della sua vita (protesi fissa o mobile).

Mi sono accorto che mi sono distratto . Ero sul mio paziente con la mia assistente di fronte e svolgevo il ruolo del parodontologo , mi trovavo su una bocca adeguatamente pulita ed ecco che allora inizio ad analizzare tutta un arcata dente per dente .

  1. Si comincia con l’esame obiettivo delle corone cliniche dei denti naturali e di quelli portesizzati dettando sempre le formula dentaria. Così al livello di ogni dente può essere aggiunta qualche sigla ( es. O per otturato, C per cariato, P per protesizzato ).

  2. Problemi di Igiene orale e Parodontale con la segnalazione di eventuali depositi di patina e tartaro, con riferimenti alla situazione gengivale ( colore, edema, sensibilità, sanguinamento festonatura). Alla situazione gengivale , segue la dettatura delle recessioni ( entità e distribuzione ) delle tasche ( di quelle medie e di quelle più preoccupanti ) delle biforcazioni distinte per sede e grado .

  3. Problemi di stabilità : bisogna dettare le mobilità riscontrate verticali e trasversali con i relativi valori. Si devono segnalare i fremiti al tap-tap e al digrignamento. E perchè no ? La valutazione del suono sviluppato dal denti in seguito alla percussione.

  4. problema di conservativa : a questo punto dovete cambiarvi d’abito e di mentalità e trasformarvi nello specialista della conservativa . Controllando l’arcata, dente per dente, dovrete prima dare un giudizio sulle otturazioni presenti per quel che si vede della loro idoneità: es.buone otturazioni in amalgama anche approssimali senza intasamenti e qualche composito frontale con linee di infiltrazione; e dopo controllare tutti i denti per ricercare carie approssimali con specilli ricurvi e luci alogene . Le carie dovete scoprirle voi prima delle radiografie .

  5. N.B. Le radiografie BW verticali dei settori laterali (4 in tutto) si fanno sempre durante la prima visita generale se il paziente è a bocca pulita; servono per valutare la salute parodontale ma anche per la ricerca di carie interdentali o radicolari e controllare i profili delle otturazioni presenti.

  6. problema di protesi :
    Ora assumete le vesti del protesista
    Per giudicare serenamente una protesi altrui ( di un altro collega ) dovete conoscere quando sono state eseguite e/o se hanno nel passato dato dei problemi ; quindi basandosi sui parametri di qualità in protesi ( vedi sezione protesi del check up ) ricercarne mobilità da scementazione (frequenti) ,carie marginali (più rare) ,intasamenti alimentari (frequenti) .
    Le protesi presenti ,se singole,vanno spesso incontro a problemi di intasamento,o di sovraocclusione con relativa mobilità con zone lucide e usurate ben visibili soprattutto sui lavori oro-resina di una volta .

Le protesi a ponte invece vanno incontro negli anni ad una perdita di stabilità ( Mob:+ o ++)
che è altamente preoccupante perché indica un deperimento dei pilastri che sarà progressivo nel tempo. Questa mobilità non deve essere confusa con la mobilità da scementazione con o senza carie di uno dei monconi .
E’ ovvio che in caso di positività ai rilievi clinici precedentemente accennati dalle radiografie BW ( 2 a DX e 2 a SX )dovrete eseguire quelle apicali soprattutto se i denti sono devitalizzati .


Punto 6- problemi endodontici (vedi sezione check up):
Dei trattamenti endodontici che voi potete scoprire con l’esame clinico o radiografico ( RX BW ) dovete conoscere:
1) indicativamente quando sono stati eseguiti e se nel tempo hanno mai procurato problemi al paziente;
2) se l’esame clinico è negativo o invece evidenzia :fistole, dolorabilità alla percussione o alla palpazione apicale
3) se all’esame radiografico il riempimento canalare è completo e la situazione apicale è normale.

note : So di qualcuno che di fronte a denti devitalizzati imponeva un nuovo trattamento al suo povero paziente se non risultava anamnesticamente l’uso della diga e, notare , anche in assenza di sintomi o obiettività clinica e radiografica .


Riassumendo quindi i problemi per ogni arcata che dovete indagare sono

  1. Problemi di igiene orale e parodontale

  2. Problemi di stabilità

  3. Problemi di conservativa

  4. Problemi di protesi

  5. Problemi endodontici

Come si può capire c’è molto da memorizzare,un poco da dettare in bell’ordine alla propria assistente ,sperando che abbia una bella scrittura per poter poi rileggere senza dover decifrare .


Ma, basta così ? NO mancano da ultimi :


6. I problemi reciproci .a) OCCLUSALI - b) ORTODONTICI
Per ora di questi vi chiedo di annotare solo due cose :
OCCLUSIONE : la facile ballottabilità della mandibola e il facile ritrovamento dell’occlusione
centrica ( O.C. ) o dell’occlusione abituale

ORTODONZIA : la classe clinica del soggetto con i valori di classe molare e canina, e di OVJ e OVB .

Attenzione: ai morsi aperti –e ai morsi profondi .

Dopo avere raccolto tutti i dati, il paziente attende mentre voi rileggendo la scheda mettete i problemi in ordine di gravità arcata per arcata .(lo studio del check up vi aiuterà in questo compito).


Arrivano le radiografie che servono sempre per confermare o meno :

a) in conservativa idoneità o meno di otturazioni e con presenza o meno di carie delle testate nelle superfici mesiali e distali ,in protesi idoneità per finitura dei bordi e volumi .

b) in parodontologia la correttezza o meno dell’osso marginale approssimale
( IMPORTANTE ! )
Con la cartella e le radiografie analizzate siamo pronti per il colloquio con il paziente
( MINIESITO ) .



IL MINIESITO


E’ il momento del colloquio finale con il vostro nuovo paziente .

Non posso dirvi come si fa , vi posso solo accennare al mio sistema .
Di solito la mia frase di rito è : “ci sono solo due strade attraverso le quali si arriva a perdere i denti:

da un lato la carie con tutte le sequele di devitalizzazzioni,di terapie canalari,ascessi ed estrazioni;
dall’altro la piorrea in senso generale che con la perdita di tessuto di supporto rende sempre più
mobili i denti,fino alla loro perdita .”
” Scendendo dalla teoria alla pratica quali problemi che ho visto nella sua bocca ?”
Pochi o tanti aseconda del caso. Ne segue l’enunciazione branca per branca indicando cosa fari voi se fosse la miabocca .
Non dovete esagerare .
In prima battuta si fanno le cose necessarie (sia per il medico che per il paziente) : la pulizia della bocca in una o più sedute a seconda della gravità, il trattamento delle lesioni cariose presenti, il rifacimento di qualche otturazione senza contatto e con un grave intasamento , il rifacimento di una corona per carie del moncone .
Ci sono dei casi in cui siamo sereni ,perché i problemi evidenziati sono di facile e definitiva risoluzione in poche sedute.
Ce ne sono altri invece in cui c’è un notevole carico di problemi che interessano ogni settore esaminato
”Ve ne faccio un quadro ipotetico.”
"Le mobilità sono preoccupanti di grado ++ per gli incisivi inferiori .

I due ponti inferiori dei settori laterali inferiori muovono un + e il ponte inferiore sinistro è scementato .

I molari e premolari superiori ,non protesizzati , sono sede di recessioni e tasche e con il
quadro radiografico (BW) preoccupante , sono anche loro mobili con fremito al tap tap e al
digrignamento . Le biforcazioni sono interesate
Diverse carie sui settori frontali superiori migrati.”


Un quadro così drammatico vi obbliga ad espandere la vostra analisi sul paziente.

Bisogna passare al check-up e non bisogna avere paura dicendo che le poche lastre eseguite e l’esame clinico effettuato vi possono permettere una impostazione ragionata del caso.

Semmai posso eseguire poche operazioni urgenti che richiedono alla fine comunque un check-up.